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保險問答

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醫(yī)保要怎么報銷?

哪些項目是可以報銷的? 門診:如果是職工醫(yī)保,小病小痛可以直接用個人賬戶里的錢結(jié)算;而居民醫(yī)保,超過起付線的費用,就能用醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷一部分; 住院:超過了起付線,可以用統(tǒng)籌基金報銷。 大病二次報銷:部分城市有這個福利,如果看病花費超過了普通住院/門診的封頂線,大病醫(yī)保還能繼續(xù)報銷。 以深圳為例,我們用到概率比較大的住院報銷流程如下: 1、申請人提交申請材料 提交材料地點:參保人屬地的社會保險基金管理局各區(qū)社保分局醫(yī)保科。 2、社會保險基金管理局受理申請 (1)受理部門自收到申請材料之日起5日內(nèi)對申請材料進行審核,并決定是否受理; (2)申請材料不齊全的,在上述5日內(nèi)一次性告知申請人需補正的全部內(nèi)容。 (3)申請人應(yīng)當自收到《補正材料通知書》之日起5日內(nèi)補正材料。 (4)逾期不補正,視為撤回申請。 (5)但補正材料后,申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。 3、申請完成 社會保險基金管理局審查材料并批準申請,申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后,予以報銷。 PS:由于各地的報銷流程會有些許差別,建議報銷前撥打12333社保咨詢熱線確定。

保險公司怎么調(diào)查投保人的就醫(yī)記錄?

保險公司一般會采取以下幾種調(diào)查方式: 1)醫(yī)療機構(gòu)記錄 從2017年4月起,我國就要求對電子病歷進行嚴格存儲。 1、住院病歷,醫(yī)院保管時間不得少于30年; 2、門診病歷,醫(yī)院保管時間不得少于15年; 在現(xiàn)在的信息化時代下,醫(yī)院基本都要求實名制看病、體檢,即使是私立醫(yī)療機構(gòu),很多都跟保險公司有合作關(guān)系。 從醫(yī)療機構(gòu)調(diào)取報告對保險公司來說是非常輕松的。 2)醫(yī)保卡記錄查詢 調(diào)查人員可以通過身份證號碼,在社保系統(tǒng)中查到醫(yī)??ㄊ褂糜涗?,所有記錄都默認歸于自己名下。 所以,大家不要為了省錢,把醫(yī)保卡借給親朋好友用,不管是藥店買藥還是醫(yī)院看門診。(城市政策規(guī)定可借給家人使用除外) 3)同業(yè)理賠共享 大數(shù)據(jù)時代,保險公司之間會共享信息,其中就包含了理賠、拒賠的案例。 之前的一些騙保案件,很多是由共享信息后發(fā)現(xiàn)異常的。 一般在理賠之前,有的保險公司也會多問你一句,有沒有其他保險公司的保單,甚至也會自己查一下,你有沒有短期內(nèi)買高額保單、有沒有理賠記錄。 4)面談走訪 保險公司會去面談被保人,走訪親友等了解情況。也可能去被保人有可能去的醫(yī)院和體檢機構(gòu)排查。
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